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來源：中國煤炭報

一、事故概況

2020年9月27日，重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發生重大火災事故，造成16人死亡、42人受傷，直接經濟損失2501萬元。

二、事故原因

(一)事故直接原因

松藻煤礦二號大傾角運煤上山膠帶下方煤矸堆積，起火點–63.3m標高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口，內部沉積粉煤；磨損嚴重的膠帶與起火點回程托輥滑動摩擦產生高溫和火星，點燃回程托輥破口內積存粉煤；膠帶輸送機運轉監護工發現膠帶異常情況，電話通知地面集控中心停止膠帶運行，緊急停機后靜止的膠帶被引燃，膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風，火勢增強，引起膠帶和煤混合燃燒；火災燒毀設備，破壞通風設施，產生的有毒有害高溫煙氣快速蔓延至2324-1采煤工作面，造成重大人員傷亡。

(二)事故間接原因

1.礦井重生產輕安全。松藻煤礦二號大傾角膠帶于2019年1月更換投入使用，該皮帶實際使用了1年零8個月就磨損嚴重，該皮帶承擔礦井4個回采工作面的煤炭運輸任務，為不影響礦井正常生產，該礦計劃在國慶節停產檢修期間更換。2020年9月2日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統向煤礦機電副礦長、機電副總工程師、機電運輸科科長等相關人員書面報告了二號大傾角膠帶巷浮煤多，回程托輥、上托架損壞變形嚴重等問題和隱患，但相關人員并未立即回復。9月3日，機電一隊隊長通過煤礦OA辦公系統向礦長反映相關問題和隱患后，機電一隊隊長和支部書記又當面向機電副礦長、礦長報告了上述問題和隱患。9月5日，煤礦礦長召集機電副礦長等到二號大傾角膠帶運煤上山召開現場會，決定對二號大傾角膠帶運煤上山進行整治，但要求整治工作不能影響膠帶運煤；9月6日，機電副礦長再次到現場召開會議，研究落實整改工作。但礦級領導紅線意識缺失、重生產輕安全，均未實施停產整治，致使膠帶機巷隱患未徹底消除，導致事故發生。

2.礦井安全管理混亂。二號大傾角運煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚日常維護不及時，變形損壞，導致皮帶運行中灑煤嚴重，又未及時清理，造成皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死回程托輥，少數回程托輥被磨平、磨穿，已磨損嚴重的皮帶與卡死的回程托輥滑動摩擦起火；松藻煤礦沒有按規定檢查皮帶下方的浮煤堆積、金屬擋矸棚損壞等情況，業務保安不到位。對該皮帶巷長期存在的問題，煤礦安全檢查人員未及時發現消除隱患，致使皮帶長時間“帶病”運行。應急救援裝備可靠性差，經事故區域現場勘查，壓風自救裝置存在面罩供氣管過軟，易老化、扭結等情況，1組壓風自救裝置供氣管路有積水；已使用的12臺壓縮氧自救器中，1臺開關損壞，3臺漏氣，2臺壓力表損壞。

3.松藻安全管理中心安全監督管理責任不落實。安全風險分析辨識和評估不全面，未對礦井膠帶輸送機膠帶火災風險進行分析研判。對礦井安全監督管理不到位，隱患排查治理不深入，安全檢查不全面、針對性不強，2020年，松藻中心對松藻煤礦開展檢查90次，均未到二號大傾角運煤上山檢查。渝新能源公司所屬其它煤礦發生膠帶輸送機斷帶事故后，公司在事故通報中要求中心將鋼絲繩芯膠帶輸送機納入督查范圍，但中心未按公司通報要求對二號大傾角運煤上山鋼絲繩芯膠帶輸送機進行檢查。

4.渝新能源公司安全管理弱化。公司業務部門和安全管理中心管理職責不清晰，權責不統一，造成安全責任不落實。近年來事故多發，吸取事故教訓不深刻，未采取有效措施加強和改進煤礦安全生產工作。機運安全管理制度不完善，未認真督促煤礦全面開展隱患排查治理，致使膠帶輸送機浮煤矸堆積、托輥損壞、膠帶磨損嚴重等隱患未及時消除。公司所屬其它煤礦發生膠帶輸送機斷帶、斷軸事故后，雖然下發了事故通報，但未舉一反三全面排查整治膠帶輸送機事故隱患。

5.重慶能投集團督促煤礦安全生產管理責任落實不到位。集團對煤礦安全實行四級管理，職能交叉、職責不清，責任落實層層弱化；近年來煤礦事故多發，吸取事故教訓不深刻，未按集團規定正常召開安全生產例會，未認真分析解決安全生產被動局面的系統性問題和深層次矛盾；對渝新能源公司煤礦安全工作疏于管理，對近年來發生的重傷或者重大非傷亡及以上事故未按照集團規定對二級公司進行通報問責。經營指標下達不合理，礦井生產頭面多。

6.帶式輸送機使用的膠帶質量不合格。經對事故地點的膠帶取樣送檢和對膠帶采購環節專項調查，該膠帶為假冒偽劣產品；重慶能投集團物資有限責任公司存在物資采購制度不健全、采購詢價和交貨驗收違規等問題。

7.屬地管理及監管監察工作效能不高。對重慶能投集團吸取事故教訓不深刻、安全責任逐級弱化等問題督促不夠，督促指導煤礦企業安全風險研判和隱患排查治理不夠全面，推動煤礦企業落實安全生產主體責任不夠有力。