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來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年11月16日18時，榮縣大林壩煤業有限公司大林壩煤礦(以下簡稱大林壩煤礦)108采煤工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失332萬元。

二、事故發生經過

2020年11月16日14時，當班帶班礦領導安全副礦長代利科、安全副總工程師黃澤康組織中班作業人員召開班前會，強調安全注意事項并安排了當班工作。當班井下有兩個整改作業點：代利科帶采煤一隊9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，為工作面回撤做準備;黃澤康帶采煤二隊9名工人到108采煤工作面進行起底、更換支柱等整改作業，瓦斯檢查工嚴學良負責瓦斯檢查(當班井下未按整改安全技術措施的規定安排安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干入井值班)。15時，黃澤康與采煤二隊羅光旭(班長)、李平、吳培忠、鐘伯和等9名作業人員到達108采煤工作面，羅光旭安排刮板輸送機司機鐘伯和在機巷更換單體液壓支柱，其余人員分成兩人一組分段進行起底作業，將矸石鏟至采空區。其中，丁運才、王勇負責機頭下出口往上第一段，李平、吳培忠一組負責機頭下出口往上第二段。黃澤康和羅光旭先進入工作面檢查安全，其余人員陸續進入工作面作業。18時許，吳培忠聽到下方有頂板垮落聲，便立即前往查看，發現李平俯臥在距工作面機頭5m左右第三、四排支柱之間，頭部被垮落的一塊長0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.15～0.30m的矸石壓住。吳培忠當即叫來附近其他作業人員一起將垮落的矸石搬開，將李平救出，當時傷者頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識?，F場施救人員用風筒做成簡易擔架將傷者運送出井。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

作業人員在工作面進行起底、鏟砂作業時，在未嚴格執行敲幫問頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業，單體液壓支柱傾倒，頂板矸石垮落，壓埋作業人員，導致事故的發生。

(二)間接原因

1.對職工的安全教育培訓不力，作業人員安全意識差、自主保安意識差、技術素質低。

2.現場安全監督管理不到位，現場安全管理人員安全檢查不徹底、不仔細。

3.技術管理差，煤礦制定的整改安全技術措施缺乏指導性，未明確工作面起底作業的具體工序和勞動組織，相關管理人員對安全技術措施的落實情況檢查督促不夠。

4.風險管控不到位，煤礦未根據工作面停產時間長的情況首先徹底排查工作面的支護情況，未根據工作面即將過斷層的情況排查頂板變化的安全風險。

5.安全生產責任制落實不夠，管理人員責任意識較差，對“三違”行為查處不力，法律意識淡薄，瞞報事故;帶班礦領導未認真履職，事故當班未按整改安全技術措施的規定安排專職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現場值班，對井下主要整改作業點的安全未全面檢查。

6.鄉鎮、縣級監管部門監管不到位，督促企業開展安全隱患排查及整治工作不到位，督促煤礦落實安全技術措施不力，對煤礦事故的發生和瞞報失察。

(三)事故性質

通過查閱資料、調查取證和綜合分析，認定該起事故為一起生產安全責任事故。事故發生后，煤礦蓄意瞞報。

四、防范措施建議

(一)牢固樹立紅線意識，全面深化專項整治行動。一是牢固樹立安全生產紅線意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風險研判流于形式的安全管理作風;二是按照煤礦安全生產專項整治三年行動工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，推進生產系統、采掘部署進一步優化，具備條件的必須實現綜合機械化開采;三是榮縣人民政府要按照“兩個根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題)的要求，組織對大林壩煤礦進行論證，按照國家產業政策要求，進一步淘汰退出落后產能。

(二)加強班組建設，強化現場管理。全面落實班、組長的安全崗位職責，強化現場安全管理，加大現場監督檢查力度，嚴查“三違”行為;加強現場安全管理人員的責任心教育，注重進班安全檢查，認真排查處理現場隱患，切實做到“不安全、不生產”。

(三)加強技術管理。工程技術人員編制規程、措施時要切合井下現場實際，具有針對性和可操作性;重新修訂礦井頂板管理制度，嚴格執行“一工程一措施”制度，并認真貫徹執行。

(四)強化風險管控。煤礦要牢固樹立安全風險意識，建立健全風險管控體系，認真辨識各作業場所、各個作業環節的安全風險，并采取切實有效措施管控風險。加大現場隱患排查力度，全面開展一次頂板管理專項整治工作，加強采煤工作面遇地質構造后的安全風險管控。

(五)加強安全教育培訓。針對本次事故及其他煤礦事故，組織全礦職工開展一次事故反思教育，認真吸取事故教訓;認真分析煤礦在安全教育培訓工作中存在的問題和不足，采取切實有效措施開展職工安全教育培訓，提高從業人員技術素質、風險辨識能力以及自主、互助保安意識;加強安全文化建設，狠反“三違”行為，營造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹立“安全第一”的思想。

(六)強化煤礦安全監管工作。鄉鎮、縣級監管部門要落實日常安全監管和屬地管理責任，提升煤礦安全監管能力和水平。加強駐礦安監員管理，加大轄區煤礦的監督檢查的頻次和力度，切實推進煤礦安全專項整治三年行動，督促煤礦企業落實安全技術措施，消除事故隱患，及時、如實報告生產安全事故。