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來源：煤礦安全網

一、事故概況

2021年7月15日15時26分，榆林市華瑞郝家梁礦業有限公司(以下簡稱“郝家梁礦業公司”)30108綜采工作面發生一起水害事故，造成5人遇難，直接經濟損失1382.8萬元。

二、事故經過

7月15日7時，隊長劉春軍主持召開班前會，班長張聰聰(遇難)、尹燕峰安排具體工作，早班為檢修班，共出勤31人(不含劉春軍)，其中：地面作業1人，維修工張部超在地面進行電焊作業加工物件;井下作業30人：當班安排母朝國、張洪濤、楊慧亮、徐小偉、李恒輝等5人在30107工作面拆除更換液壓支架立柱;劉恒超、劉生、羅朝河等3人在30108回風順槽1^#斜聯巷拆除并恢復擋風墻，把裝載機開進30108回風順槽內清理超前支架前方及架間淤煤;張聰聰(遇難)、曹小飛(遇難)、錢林華(遇難)等3人在30108綜采工作面安裝過渡支架側護板;肖成(遇難)、張另奎(遇難)等2人更換30108綜采工作面運輸順槽轉載機擋煤皮子;張平、李光遠、吳文奇、郝亞雄等4人更換30108運順皮帶機頭溜煤斗擋煤皮子、安裝護欄;跟班副隊長邱平和尹燕峰等13人拉移30108綜采工作面設備列車。

8時20分，當班人員先后在井口簽字檢身乘車入井，到達作業地點后，按照分工開始作業。

8時30分，杜濤、陳曉、縱瑞動、王與西、曹強強等21人入井按計劃開展每旬安全隱患排查，10時左右到達30108綜采工作面進行檢查，隨后去其它區域檢查，約13時檢查人員先后全部升井。

約14時，劉恒超駕駛的裝載機因巷道淤煤過厚，陷在30108回風順槽超前支架前方約10米處，清理淤煤半個多小時后，穿過工作面，找到正在運輸順槽拉移設備列車的班長尹燕峰，要求增加人員幫忙清理淤煤。尹燕峰和劉恒超一起去回風順槽查看了淤煤堆積情況，尹燕峰說：已經快三點了，暫時沒有人，你先清著。然后尹燕峰經工作面返回運輸順槽。

約15時27分，劉恒超感覺從工作面吹來一股風，隨即煤塊和黑水就沖了出來，劉恒超立即往外跑，水很快淹沒到其腰部，腳腕被水流裹挾的煤塊砸傷摔倒，嗆了兩口水，抓住巷道側幫錨網站起來，這時水已經淹沒到了肩部。劉恒超抓著錨網繼續往外走，大約走了200-300米，水就往回退了。此時，回風順槽風量明顯減小。劉恒超繼續往外走，通過1^#聯巷到達30107工作面皮帶機頭，電話向調度室求援。約5分鐘后，被尹燕峰乘坐的人車從輔助運輸大巷接走(在車上尹燕峰詢問劉恒超見到肖成和張令奎了沒有，劉恒超說沒見到)，16時10分到達井口。

15時27分，地面調度員高強通過工業視頻發現30108綜采工作面機頭支架傾斜、有異物冒落，向30108綜采工作面設備列車控制臺電話詢問工作面機頭情況，在控制臺附近拉移設備列車的周建軍接電話回復說“不知道”，接著聽到有人喊“出水了、出水了”，隨后就沒人說話了，看到工作面出水了，巷道內淤泥隨即涌出。

15時20至30分，尹燕峰等13人在運輸順槽處理設備列車掉道的電纜托架車時(距離轉載機機頭約30米)，聽到工作面機頭處有冒頂的“轟轟”響聲。尹燕峰等一邊喊一邊沿著膠帶運輸順槽向外跑。尹燕峰跑了10多米，看到淤泥停止涌出，就爬上皮帶向工作面方向查看，喊話沒人答應。約5分鐘工作面頂板第二次冒落，又涌出一股淤泥。尹燕峰就立即往外跑，從輔運和膠運之間的8^#聯巷跑到輔運巷，又從輔運巷向工作面方向查看，進去約100米左右，發現里面都是淤泥無法前行，喊話無人答應，隨后返回，在4^#聯巷乘坐人車至輔運大巷，拉上從回順跑出來的劉恒超，乘車至中央變電所時，遇到接事故匯報后從地面入井的陳曉、孟凡良、朱乃強，尹燕峰陪同陳曉等人再次進入30108綜采工作面輔運順槽查看情況，搜尋人員。沒有發現人員，隨后升井。

15時27分，邱平跑到設備列車控制臺，給調度室打電話說“啊，透水了!啊，透水了”，然后經輔運和膠運之間的8^#聯巷跑至輔助運輸順槽，跑到5^#聯巷至6^#聯巷之間時，又聽到“轟轟”聲響，之后跑到3^#聯巷和4^#聯巷之間，乘坐人車升井，于15時55分到達井口。

經核查確認當班全礦入井157人，安全升井152人，當班在30108綜采工作面工作的張聰聰、錢林華、肖成、張另奎、曹小飛共5人失聯。

三、事故原因及性質

(一)事故直接原因

30108綜采工作面切眼布置于十八墩河支溝河床下方，該地段3號煤層頂板覆巖結構異常，回采過程中頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱失效，采空區頂板局部抽冒，上覆含水層及地表水裹挾泥沙潰入工作面，導致事故發生。

(二)事故間接原因

1.未嚴格執行監管指令，違規組織生產。一是榆陽區能源局于2021年6月25日下達了停產整頓的監管指令，郝家梁礦業公司在未取得榆陽區能源局同意，擅自決定在30108綜采工作面帶負荷調試生產;二是郝家梁礦業公司在30108綜采工作面開采前未按照《煤礦防治水細則》第85條、86條的規定，對開采煤層上覆巖層進行專門水文地質工程地質勘探，并編制專項開采方案設計。

2.煤礦技術管理機構不健全。煤礦僅設有生產科、機電科，且每個科只有科長1人，采用購買服務的方式開展防治水工作，未配備防治水專業技術人員。

3.防治水技術管理有漏洞。一是編制的《郝家梁礦業公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》依據不充分、針對性不強。未按照《郝家梁煤礦河床區域土層結構勘查方案》設計的BK2鉆孔位置進行施工，BK2設計在30108工作面切眼上方，實際施工位置在30110工作面上覆地表河床區域內，距原設計位置直線距離594m;報告提出30108工作面已基本具備安全開采條件，將30110工作面上覆地表河床區域內BK2鉆孔數據作為計算煤層頂板防塌、防沙、防水煤(巖)柱的依據，將30106工作面“兩帶”實測數據作為30108工作面覆巖破壞高度預計的依據。二是未按照《技術服務合同》要求，在30108綜采工作面進行水體下采煤之前，編制防治水安全開采方案設計。三是《郝家梁礦業公司30108工作面大采高綜采防治水安全性評價報告》技術審查不認真，未發現報告中存在的明顯缺陷。四是在30108綜采工作面無水體下采煤專項開采方案設計的情況下，編制作業規程，規程中缺少有效控制采高、過渡支架頂板及防止冒頂漏頂等具體措施，規程審核把關不嚴。

4.工作面端頭支護存在安全漏洞。30108綜采工作面3^#支架(端頭架)與4^#支架(過渡架)頂梁支護高度存在約1.5m高差，且3^#與4^#支架接頂不實，未有效支護頂板，在3^#、4^#支架處形成高0.35-2.3m、寬約2m的空間，采空區頂板在發生局部抽冒過程中，成為泥沙潰入工作面的直接通道之一。

5.安全技術措施落實不到位。未嚴格執行安全技術措施，在30108綜采工作面回采前，未安裝礦壓監測系統;在機頭過渡架側護板未安裝到位的情況下組織工作面推采。

6.煤礦安全管理混亂。一是未落實企業主體責任，未按規定設立安全管理職能部門，安全管理人員配備不足;二是對井下綜采、掘進等違規承包分包，以包代管，職責不清，相互扯皮;三是7月15日事故當班有23人未攜帶定位卡入井。

7.煤礦安全監管工作履職不到位。一是駐礦監督員履職不到位。自6月25日礦井停產，至7月15日事故發生，郝家梁礦業公司駐礦監督員僅在7月9日到郝家梁礦業公司地面巡查1次，未發現或制止礦井停產整改期間擅自組織生產的違規行為;二是煤礦安全生產包抓工作流于形式。區能源局印發了《關于煤礦安全生產包抓工作的通知》，未對煤礦包抓工作進行具體安排部署，雖指定了郝家梁礦業公司包抓干部，但包抓干部僅3月份到郝家梁礦業公司參加上級組織的安全檢查，包抓工作責任未落到實處;三是煤礦安全監管責任未落到實處。對郝家梁礦業公司下達責令停止生產的執法文書后，未對該公司執行情況進行跟蹤監管;未按執法程序要求向郝家梁礦業公司下達行政處罰決定等執法文書，行政執法不到位;未按程序對郝家梁礦業公司2條重大隱患及時處置;未對郝家梁礦業公司上報的整改方案報告進行審查處置。

8.榆陽區政府煤礦安全監管工作有漏洞。一是未及時解決榆陽區能源局技術力量薄弱以及駐礦監督員數量不足的問題;二是對區煤礦安全監管工作督促指導不夠。省應急廳于6月23日-24日組織對郝家梁礦業公司一級標準化驗收，發現2條重大隱患至事故發生前不知情。

(三)事故性質

經調查認定，該起事故屬生產安全責任事故。

四、事故防范措施及整改建議

(一)認真貫徹落實安全發展理念,牢固樹立安全紅線意識。地方政府要認真貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和批示指示精神，堅持“人民至上、生命至上”，牢固樹立高質量發展和安全發展理念，切實擺正安全與生產、安全與效益、安全與發展關系，通過系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，不斷提升煤礦安全治理體系和治理能力，推動煤礦企業高質量發展。監管部門要落實“三管三必須”要求，把煤礦安全放在各項工作首位，安全是煤礦生產經營的基礎和保障，要加大對轄區地方煤礦安全監管力度，對煤礦決策、管理、執行各層級的“關鍵人”進行煤礦災害知識培訓，考核不合格不得從事煤礦安全管理工作，強化監管人員的煤礦災害、法律法規等業務學習培訓，提高煤礦安全監管水平。煤礦企業要提高思想認識，依法辦礦，合法生產經營，履職盡責，杜絕違法非法生產。

(二)加強礦井水文地質及災害防治工作。要按照《煤礦防治水細則》要求，開展水文地質工程地質補充勘探工作，查清煤系上覆巖層水文地質結構，查明礦井或采區水文地質條件，調查、收集、核實河床相特殊構造帶及廢棄老窯的相關情況;加強與科研院所合作，開展水體下采煤相關機理研究，掌握煤層上覆地表水體及松散含水層的防治技術，為科學嚴密防范水害事故提供決策依據;實測上覆巖層“兩帶”發育高度等技術參數，重新確定礦井水文地質類型;堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，建立健全防治水管理機構，配齊專業技術人員、專用探放水設備、組建專門的探放水作業隊伍，嚴禁以購買服務代替安全管理。

(三)強化煤礦技術管理體系建設。建立健全以總工程師為首的技術管理體系，按照《陜西省煤礦安全整改提升基本標準》的規定，配齊配強專業技術人員，嚴格執行規程措施編制、會審、審批和貫徹落實制度，切實強化礦井災害防治等技術管理工作。

(四)深化煤礦安全專項整治三年行動。煤礦安全專項整治工作是貫徹落實習總書記安全生產重要論述和批示指示精神的重大舉措，是煤礦高質量發展的重要途徑，煤礦企業要加大重大災害治理力度，要緊緊圍繞從根本上消除事故隱患的目標任務，將防范化解重大風險、落實企業安全生產主體責任、開展重大隱患治理、推進風險研判等工作貫穿煤礦安全專項整治三年行動始終，要嚴厲打擊超能力、超強度開采、以掘代采、超層越界開采、違規承包轉包，以包代管和不嚴格執行監管監察指令等嚴重違法違規行為，堅決防范遏制煤礦重特大事故。

(五)加強現場安全管理，提高風險防控意識。煤礦企業的工作重點在井下，采、掘、機、運、通、防治水和監控各個系統缺一不可，要加強采掘工作面現場安全管理，針對不同的災害制定相應有針對性的安全技術措施，對技術力量薄弱的民營企業，監管部門可聯系科研院所或大專院校幫助解決，安全技術措施要會審研究，層層把關審批，并學習貫徹，堅決做到措施執行不到位不生產;要健全各項管理制度，狠反“三違”,教育引導職工遵章守紀，按章作業;要落實礦級領導帶班制度，同職工同上同下，監管部門要充分發揮駐礦安監員崗前哨作用，加強對采掘工作面現場監督檢查，出現異常情況先撤人，并及時向監管部門匯報。煤礦企業以總工程師為首的技術團隊對井下異常情況要認真分析研判，提高風險防控意識，確保礦井安全生產。

(六)強化依法治安，提高執法效能。黨委政府要切實擔負起促一方發展、保一方平安的政治責任。各級政府要充分認識煤炭產業持續安全發展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發展理念，持續強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業安全高質量發展。要認真貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，加強組織領導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區安全生產第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關于安全生產的決策部署;切實用事故教訓推動煤礦安全生產工作，及時組織研究轄區煤礦安全生產存在的重大災害和突出問題，落實“兩個根本”，督促相關部門認真履行安全監管職責，構建良好的安全生產責任體系。