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來源：煤礦安全網

一、事故概況

2021年4月10日18時11分，新疆昌吉州呼圖壁縣白楊溝豐源煤礦（以下簡稱豐源煤礦）發生重大透水事故，造成21人死亡，直接經濟損失7067.2萬元。

二、事故發生經過

4月10日15時左右，綜掘八隊、綜掘三隊各自召開班前會，安排當班回風順槽、運輸順槽掘進作業。運輸順槽進行探放水鉆探作業。當班井下帶班領導為生產副礦長嚴青平。

15時30分前后，嚴青平和27名工人入井。綜掘八隊張明亮等10人在回風順槽掘進作業，綜掘三隊曹全力等7人在運輸順槽掘進作業，探水隊陳廣星等3人在運輸順槽第九循環鉆場施工探放水鉆孔，安全員王繼喜、瓦檢員鮮改林、陳孟輝進行巡檢，水泵工黃廣華到水泵房抽水，皮帶司機楊孝元到運輸上山煤倉口開皮帶。單軌吊司機焦穩斌、呂文燦向井下運送完材料后，于17時升井。17時10分左右，防治水技術員劉江入井到達運輸順槽第九鉆場檢查鉆孔施工情況。

17時50分左右，王繼喜與鮮改林共同檢查泄水巷密閉墻處瓦斯濃度。18時1分，王繼喜到二部皮帶機頭用電話向安監科匯報檢查情況。18時8分，鮮改林來到回風順槽口五岔門（回風順槽與軌道上山交岔處），用電話向通風副總胡一明報告瓦斯檢查情況。

18時11分許，回風順槽迎頭甲烷傳感器信號上傳中斷，煤礦監控中心站系統報警。在回風順槽二部皮帶機頭作業的司機林象雨突然聽到迎頭方向傳來“嘭”的一聲悶響，隨后皮帶松弛，電機斷電，照明燈熄滅，同時感覺風量增大、明顯變涼，立即向迎頭打電話，電話發出忙音，意識到出事了，扔下電話就向外跑。跑出回風順槽后，看到鮮改林、王繼喜、一部皮帶司機陳根秋在五岔門，遂急忙喊“老王，迎頭出事了，趕緊跑”。王繼喜拿起電話準備向調度室匯報，同時看見水從順槽流出，隨即放下電話大喊“跟我走，出事了，趕緊跑”。陳根秋、林象雨、王繼喜3人沿著軌道上山向上跑逃生，鮮改林反方向朝下往井底車場跑去。

18時11分許，當班監控員孔小苗發現大屏顯示回風順槽迎頭甲烷傳感器斷線，同時回風順槽故障閉鎖動力電斷電，立即向當班調度員李建沛匯報；匯報完后發現回風順槽其他傳感器短時間內陸續斷線。李建沛立即向回風順槽打電話，但無人接聽；隨即電話報告地面值班領導朱士安。

18時13分許，劉江從運輸順槽掘進面給總工鄭堅電話匯報請示工作，尚未覺察井下出現異常。18時14分10秒，孔小苗給運輸順槽一部皮帶機頭打電話，向司機王小平詢問是否看見瓦檢員或安全員，并讓他們給調度室回電話；隨后給回風順槽二部皮帶機頭處打電話，未接通。此時，孔小苗和李建沛從集中皮帶機尾工業視頻中發現有兩人自運輸上山繞道向井底車場跑，從井底車場工業視頻中發現有水涌過來。

18時15分20秒，李建沛向運輸順槽工作面打電話，通知井下帶班領導嚴青平“回順透水了，抓緊撤人”。

瓦檢員陳孟輝在中央水泵房檢查完氣體后，走到通道口發現井底車場有水涌過來，返回泵房于18時15分39秒向調度室報告，李建沛告訴他立即撤出井下。陳孟輝、黃廣華從管子道進入副斜井升井。

運輸上山皮帶機司機楊孝元在集中皮帶機頭作業時，發現風速變大、面部感到刺冷，給運輸順槽一部皮帶機頭司機王小平打電話無人接聽。發現整個巷道出現水霧，巷道內設備停電。楊孝元感到胸悶，遂戴上自救器進入軌道上山，從斜風井升井。

18時17分，李建沛打電話向礦長楊亞杰報告井下透水情況。同時，從避難硐室工業視頻上發現鮮改林進入避難硐室，遂打電話詢問情況，與鮮改林通話31秒后突然中斷。視頻顯示，18時20分許，避難硐室進水，鮮改林先撥打電話，隨后打開壓風自救裝置；18時21分許，避難硐室視頻信號中斷。

18時21分許，全礦井斷電。楊亞杰立即安排打開風井防爆門，機電科長陳令奎趕往地面變電所恢復了地面供電。18時27分許，王繼喜從風井逃生升井后，立即向調度室電話匯報井下透水。陳根秋、林象雨隨后升井。

事故發生后，6人安全升井，21人被困井下。

三、事故原因和性質?

（一）事故直接原因

B4W01回風順槽掘進至1056.6m（平距）時，掘進迎頭與白楊樹煤礦1號廢棄軌道上山之間的煤柱僅有1.8m。煤礦違章指揮、冒險組織掘進作業，在老空積水壓力和掘進擾動作用下，白楊樹煤礦老空水突破有限煤柱，通過1號廢棄軌道上山潰入豐源煤礦B4W01回風順槽，造成重大透水淹井事故。

（二）事故間接原因

1.豐源煤礦

一是法律意識淡漠，拒不執行停產指令①。自治區督查組責令煤礦停產整改防治水隱患，煤礦在隱患未整改完畢、縣煤礦安全監管部門明確不予復工的情況下，擅自恢復B4W01回風順槽和運輸順槽的掘進作業。

二是漠視透水重大風險，違章指揮冒險作業。地測部門已經判斷B4W01回風順槽掘進工作面以西不排除老空水威脅的可能性，未按照《煤礦防治水細則》進行探放水②，冒險組織掘進作業；掘進面出現明顯透水征兆后，未及時撤出受透水威脅區域人員，繼續掘進作業③。

三是技術工作滯后，防治水基礎薄弱。周邊老窯資料缺乏，部分留存的資料不能真實反映井下開采情況④；煤礦隱蔽致災地質因素普查不到位，未查明井田范圍內及周邊采空區、老窯分布范圍及積水情況⑤；委托地質勘察單位進行水文地質補充勘探，為節省合同費用而減少或變更驗證鉆孔，未能發現白楊樹煤礦采空區及廢棄巷道積水；防治水“三區”劃分不符合《煤礦防治水細則》相關要求⑥，《防治水分區管理論證報告》已提出白楊樹煤礦老空積水不清，仍盲目將臨近的B4W01工作面全部劃為可采區；探放水設計照抄照搬，未按探放老空水要求設計鉆孔，未確定探水線和警戒線，設計編制滯后于探放水作業⑦。

四是主體責任不落實，安全管理松懈。部分安全管理人員未取得安全生產知識和管理能力考核合格證明⑧；未嚴格執行“三專兩探一撤人”要求⑨，防治水專業技術人員和探放水工配備不足，部分防治水技術人員非專業人員，部分探放水工未取得特種作業操作證⑩；安全生產例會、防治水安全例會、防治水周例會沒有針對白楊樹煤礦老空水問題研究制定針對性措施；搶工期、趕進度，違規下達掘進進尺指標，作業中超控制指標掘進，造成探放水施工嚴重滯后，未探先掘或超過探放安全距離仍然掘進?。

2.白楊樹煤礦

開采時將軌道上山越界布置，進入豐源煤礦邊界煤柱中?；向煤炭管理部門報送虛假交換圖和閉坑資料，長期隱瞞礦井遺留的重大隱患。

3.豐源煤礦業主

信發集團及農六師煤電公司作為豐源煤礦上級公司，不重視煤礦安全工作，所設世安公司未配齊安全管理職能部門及人員、未建立安全生產責任制?，臨時安排2名煤礦技術顧問代表世安公司對煤礦安全生產進行監督管理；以包代管意識重，以上級公司為非煤企業做借口，將不符合托管條件的煤礦違規托管；駐礦人員重作業進度和巷道質量，疏于災害治理、隱患排查整改；搶工期、趕進度，隱患未整改完成，即督促煤礦恢復掘進施工。

4.豐源煤礦承托單位

中煤建設集團、中煤五建及新疆分公司作為豐源煤礦上級公司，管理層級多、鏈條長，安全管理力度層層衰減；對豐源煤礦落實透水重大風險隱患防控措施的監督檢查浮于表面，會議要求得不到有效執行；新疆分公司未組織開展安全生產專項整治三年行動工作，未監督煤礦開展專項整治三年行動；未審批采煤工作面設計和《防治水分區管理論證報告》；未及時發現和糾正豐源煤礦安全管理混亂、技術管理薄弱、違規恢復掘進、冒險作業等問題。

5.技術服務單位

承擔豐源煤礦技術服務業務的單位未認真履行職責，技術文件審批把關不嚴，技術資料失實。華虹公司對物探成果解釋未正確反映掘進面前方異常區水體性質，將采空區積水誤判為頂板砂巖裂隙水；西安研究院未全面分析老空位置、范圍、積水情況，編制的水文地質類型劃分報告結論與礦井實際嚴重不符；北京華宇公司編制的初步設計對礦井邊界煤柱技術參數選取嚴重失誤，施工圖設計將開切眼布置在邊界煤柱中?。

6.地方黨委政府及相關部門

一是呼圖壁縣能源安全監測中心對煤礦日常監督檢查不力，未認真監督指導豐源煤礦開展防治水安全隱患整改工作，未及時發現煤礦違規恢復井下生產作業問題。形式主義、官僚主義嚴重，煤礦包聯工作責任制不切實際，包聯干部難以完成包聯責任制規定的督促煤礦隱患整改閉環、安全檢查、日報告等職責。

二是呼圖壁縣發改委疏于煤礦安全監管工作，對縣能源安全監測中心履行職責情況監督檢查指導不力，未采取有效措施解決縣能源安全監測中心包聯干部難以履行包聯工作責任制問題。跟蹤督促豐源煤礦防治水安全隱患整改工作流于形式，對豐源煤礦違規恢復生產作業問題失察。

三是呼圖壁縣委、縣政府落實安全生產屬地監管責任不嚴格，安全發展意識不強，貫徹黨中央、國務院安全生產決策部署和自治區黨委、政府安全生產工作要求不力，落實《呼圖壁縣安全生產專項整治三年行動實施方案》流于形式。對煤礦安全監管工作要求不嚴，對呼圖壁縣發改委履行煤礦安全監管職責監督指導不力，對豐源煤礦防治水安全隱患整改工作跟進監督不到位，對豐源煤礦違規恢復生產作業問題失察。

四是昌吉州發改委履行煤礦安全監管職責不嚴格，安全監督檢查工作流于形式，對豐源煤礦安全檢查、隱患排查不認真、不細致、不扎實、不到位，沒有站在“從根本上消除隱患”“從根本上解決問題”的高度做好系統性、源頭性安全風險防范工作，未發現煤礦安全管理人員、防治水人員配備不足等問題。對督查發現的豐源煤礦防治水隱患，未跟進監督整改工作。對呼圖壁縣發改委煤礦安全監管工作指導不夠。對豐源煤礦違規恢復生產作業問題失察。

五是昌吉州黨委、州政府落實安全生產屬地監管責任不嚴格，貫徹黨中央、國務院安全生產決策部署和自治區黨委、政府安全生產工作要求不力，落實《昌吉州安全生產專項整治三年行動實施方案》流于形式。對昌吉州發改委履行安全監管職責監督指導不夠。對豐源煤礦隱患整改、隱蔽致災因素普查工作重視不足。2018年機構改革，煤礦安全監管職能劃歸州各級發改委；但各級發改部門均未設置專門的煤礦安全機構，存在專業隊伍和人員不足、監管能力不強、監管存在盲區，特別是基層部門不愿管、不會管、不敢管的現象比較普遍。對煤礦安全監管體制機制不順暢、機制不健全等突出問題，未采取有效措施整改落實。

六是北疆監察分局履行煤礦安全監察職責不嚴格，對呼圖壁縣人民政府及煤礦安全監管部門落實安全生產屬地監管責任監督指導不到位。

（三）事故性質

經調查認定，本起事故為生產安全責任事故。 

四、事故防范和整改措施建議

（一）踐行安全發展理念，推進煤礦安全工作。各級黨委政府、各有關部門和煤礦企業要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要論述和指示批示精神，樹牢“兩個至上”價值理念，提高紅線意識，強化底線思維，采取有效措施，切實加強煤礦安全工作，扭轉安全生產被動局面。各級黨委政府要樹立正確發展觀，統籌好發展與安全，堅守安全底線，認真落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，抓緊推進安全生產專項整治三年行動，切實實現“兩個根本”；加快推進煤礦安全監管體制改革，健全機構，明晰權責清單，配齊配強專業人員，切實解決監管力量嚴重滯后煤炭發展規模問題。各級煤礦安全監管部門要履職盡責，督促加快“電子封條”安裝并充分利用，對責令停產礦井重點駐礦盯守，做到轄區煤礦重大風險預控、重大災害治理、重大隱患整改不離視線，對違法違規行為及時發現、有效制止。

（二）強化主體責任落實，嚴格規范管理。煤礦企業要建立健全從主要負責人到一線員工的全員安全生產責任制，完善安全生產規章制度、操作規程，明確各崗位的責任人員、責任范圍等內容，加強監督考核，確保責任落實，強化安全培訓教育，增強法治意識和安全意識，做到自覺依法依規組織生產，自覺抵制違章冒險作業。煤礦上級公司要設置專職安全管理機構和重點災害防治監督指導部門，明確聯系包保、駐礦監督指導責任人，堅決防止下屬企業盲目搶工期、趕進度、“帶病作業”的行為，監督指導下級煤礦風險防控到位、災害治理到位、隱患排查整改到位。

（三）嚴格落實防治水措施，全面排查防治水工作漏洞。各生產建設礦井要按照《煤礦防治水細則》相關規定，扎實開展水文地質補充勘探，合理劃分水文地質類型；礦區和礦井重新進行隱蔽致災地質因素普查，查明礦井井田內及周邊老窯空區范圍和積水情況，未按期完成普查的礦井，要停止生產進行整改；結合采掘接續計劃嚴格劃分可采區、緩采區、禁采區，退出在受水害影響的區域的采掘活動。嚴格執行“三專兩探一撤人”措施⑨，凡水文地質類型劃分依據不足或中等以上礦井，必須設置專門防治水機構，配足防治水專業技術人員和專職探放水作業人員，嚴格按細則要求開展防治水技術管理和探放水作業；正確分析解釋和應用物探成果，臨近采空區時，必須按照探放老空水技術要求實施鉆探；全面組織水害風險隱患培訓，提高職工對透水征兆識別能力，采掘工作面發現有煤層變濕、掛汗、頂板來壓、片幫、淋水加大、鉆孔噴水等透水征兆時，所有人員立即從井下撤出。

（四）加強技術服務管理，保障技術支撐質量。煤礦技術服務單位在疆開展業務，必須配強機構人員和設施設備條件，保障充分的現場工作程度，嚴把技術審核關口，堅守職業操守，提升服務質量。各相關監督管理部門要深入開展中介服務機構專項整治行動，加大對煤礦技術服務機構的檢查頻次，嚴格考核其資質條件、專業服務能力及出具的報告或結論，嚴厲打擊違法設置分支機構或辦事處，不派或少派工作人員現場勘察核驗、抄襲報告、出具虛假報告、謀取不正當利益等違法違規行為，有效制止無序競爭、壓價中標現象。

（五）嚴格托管條件準入，規范煤礦托管工作。托管煤礦委托方，必須按照《煤礦整體托管安全管理辦法》規定的資質、能力、水平選擇承托隊伍，明確雙方煤礦經營管理權責范圍，避免生產、安全多頭指揮，杜絕災害治理、隱患整改推諉扯皮等問題，特別是嚴禁委托方采用經濟手段誘導、迫使承托方超能力、超強度組織生產。煤礦安全監管監察部門要將轄區托管煤礦列為安全工作重點對象，按C類礦井列入監管監察計劃，全面摸清托管煤礦底數，建立專門臺賬清單，對托管煤礦及雙方上級公司安全管理狀況進行嚴格監督檢查；發現存在托管資質、條件、能力不符合安全要求或委托方借用托管逃避安全主體責任等問題的，必須立即予以停產整頓，達不到要求的予以清理退出。

（六）加強閉坑礦井管理，全面消除隱患盲區。閉坑礦井要嚴格按照《煤礦地質工作規定》要求，客觀真實填繪采空區和廢棄巷道，全面進行地質測繪，補充完善各種圖件、資料，編寫煤礦閉坑地質報告；煤炭行業管理部門對備案存檔的閉坑資料進行必要核實。對存在關閉小井小窯的礦區，地方政府要組織開展專項探查，徹底查清、準確掌握老空廢巷邊界范圍及積水情況，及時修編區域性隱蔽致災地質因素普查報告，制定完善的防范事故措施。